第三周 痛风与糖尿病

     【摘要】痛风是一个代谢性疾病，它主要是由于尿酸增高引起的。早期关节疼痛为典型表现；到后期可以出现痛风石；痛风晚期的病人关节都会破溃靡烂，严重的露出骨头来。在他破溃的关节处，我们可以看到很多痛风结石，即白色和黄色的痛风结节。

        痛风是因高尿酸引起的，而尿酸又是机体合成代谢的产物。合成代谢的本身，又是由人体的遗传信息（主要是有 DNA， RNA)决定的；而遗传信息主要是由核酸构成，这一系列反应，最后机体代谢形成了尿酸，尿酸又主要（大部分）从肾脏排出，还有一部分从消化道排出。从尿液排出占3/4，从消化道排出占1/4。这就是尿酸的代谢与排泄过程。

       从临床收集的信息来说，痛风都由于过量饮食，尤其吃海鲜和喝啤酒。所以说它的一个典型的表现，就是中医的少阳夹湿证，表现为舌苔厚腻（肾脏对尿酸排泄不足时的舌苔表现）。

       从西医上讲，痛风是一个代谢综合症的一个表现，它多合并有高脂血症。所以说，有些人同时会有高血脂，高血压，脂肪肝等。从中医上讲，这个多归为有少阳痰湿证。

       早期的痛风都是有湿热症。一般发作，以下肢的脚趾关节肿胀疼痛为特征性表现。所以痛风的病位，在早期的时候是在下焦，为下焦有湿热，通常我们会用四妙散。是一个代谢病，它病又在少阳，一般用的是小柴胡汤，与四妙散合起来就是一个柴妙饮，可以再合上治痛风专药白金丸（白矾配郁金）。白矾能够促进尿酸的排泄，治疗早期的痛风效果还是比较明显的。

       如果到了中期，我们常用侯氏黑散。少阳病的特点往后它就会传到太阴经，出现太阴与少阳同病的情况，因“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，这是一个对肝郁脾虚的治疗方法。

       发生在少阴病，我们还可以用百合地黄汤。百合含秋水仙碱，可以止痛（风湿痛），地黄能够降低百合的毒性，治疗阴虚。总之，痰湿，用山慈姑化痰，五倍子解肝肾毒，舌下有晶体样结节。

         糖尿病分型：为胃热、胃阴虚、气阴两虚、阴阳两虚寒化证四个证型。

         糖尿病的治疗：治疗经典糖尿病的药物有，黄连 石膏 葛根，经典的方是黄连黄芩汤，多用于阳明胃热的糖尿病；干姜黄芩黄连人参汤用于阳明胃热和太阴脾虚的寒热错杂；白虎加参汤用于阳明经证且太阴脾气虚。金匮肾气丸用于阴阳两虚，寒化夹饮；小柴胡汤去半夏加天花粉用于糖尿病合并有少阳症。；四逆散用于糖尿病合并在胆囊炎。糖尿病患者要慎用的药物是干姜、半夏、吴茱萸这些辛温药，因为它们都能够抑制腺体分泌，加重患者口渴。 

        内分泌代谢·痛风·糖尿病痛风:

        候氏黑散的配伍特点：

        1.小柴胡汤去柴胡改菊花配黄芩，再加牡蛎， 相当于小柴胡汤加牡蛎。 

        2.见肝之病，知肝传脾，传入太阴经:加人参白术茯苓干姜(四君子汤或理中汤)，再加少阴的桂枝和细辛(温化)

        3.火郁发之:桔梗防风，发散火郁，桔梗升散。

                           牡蛎潜降，升降同调，调畅人身气机，肝体阴而用阳。

       4．肝体阴而用阳，肝藏血，用当归川芎补肝血为特色。

       5．用白矾化痰降浊专药。

         糖尿病三个轴:

        1·太阳和少阴的寒热轴;太阳为寒，少阴为热，所以为寒热炉

        2·少阳和厥阴的风火轴;少阳为火，厥阴为风，所以是风火轮。

        3·阳明和太阴燥湿轴；阳明多燥，太阴多湿，所以是燥湿。

        发病发展规律:初期阳明胃热；热证伤阴(气虚伤阴、胃热伤阴);伤阴后气阴两虚；再后阴阳两虚，四个证型。

         第一节

        今天晚上和大家聚在一起共同讨论一个话题：痛风。请我讲痛风，我讲痛风很困难，因为我不研究痛风，我也从来没研究过痛风。我过去十年，都没有怎么去看内科杂病了，因为我早期是个中医内科大夫，还看内科杂病，每天也能够看病人两百多一点，但后来这十年，到了天津肿瘤医院，专门从事肿瘤研究，所以这十年我已经不怎么接触内科杂病了，应该说我的水平是有限的，又缺专业的研究。但是，我希望把我．十多年前的经验，掏出来跟大家讨论，请大家批评和指责。

        痛风是一个代谢性疾病，它主要就是由于血尿酸增高以后引起的一系列症状与体征。早期以关节的疼痛为典型表现，那都是急性关节疼痛，早期主要是关节的疼痛；后期可以出现痛风结石，其实质为沉淀在皮下的尿酸结晶，我们叫做痛风结石或者痛风结节。它为啥样子呢?切开可见到它是个白色的有点亮，就象珍珠一样，就叫痛风结石。它多发生在游离的皮肤边缘，比如说耳朵，耳朵就容易发现这个蓬松的结石，后面还要讲我们的研究，其实，我们还做有一些另外的研究。痛风晚期的病人，关节都会糜烂，骨头都露出来了，在破溃的关节处，就可以看到很多中风的结石，为白色和黄色的痛风结节。有的严重的病人，整天躺在床上，我曾见过一名上、下身后全烂了，露出来了的都是骨头，还可以看到好多结节；在肾脏，也可以沉淀，引起肾功能改变。

        痛风是因为高尿酸引起的，尿酸是机体合成代谢的一个代谢产物，由合成代谢形成。人体的遗传信息，主要是由核酸构成了DNA和RNA，可见遗传信息主要是由核酸构成。最后，核酸经过机体的代谢，形成了尿酸，从肾脏排出体外。

        尿酸，主要是从肾脏排出，还有一小部分是从消化道排出。消化道排出的尿酸大概就占了四分之一左右，四分之三的都是经肾脏排出，可见主要是经肾脏来排泄，这是西医对尿酸的认识。

       那中医又是怎么看呢?因为我不研究痛风，所以也不能给大家系统地讲解，就讲点自己的体会。

       痛风早期发作，多发生在下肢，在下肢的脚指头的关节，常常是在大𧿹指关节，其它指头也有，这是它早期发作的症状。

       它发作前期，往往存在着过量饮食，尤其是服用海鲜和酒精，大家都知道，喜欢喝酒吃海鲜的人，他的典型的表现是舌苔厚腻。因为他过多服用酒精，海鲜，肥肉等等高热量高蛋白高脂肪饮食。这些都是生痰、生湿、生热的饮食，酒精可以生热，肥肉这些肉类生痰，海鲜生湿。海鲜是生湿的，湿类疾病的食物，所以痛风它有湿，这是第一个原因（过量饮食酒精、海鲜、肥肉）。

       第二个原因，痛风是代谢综合征其中的一个表现。它常常附带有高脂血症等这些疾病，有高血脂、高血压、脂肪肝，等等，对于脂肪肝，高血脂的病人，中医上讲是一个有痰湿的人。湿有很多原因引起，我们这里不详细讲它的原因，我们只是说它的病理产物是有痰湿的，所以这种人怎么办呢?

       所以，对于痛风这个疾病，我们要有一个最基本的认识，早期的痛风就是一个湿热症。单纯用湿热来描述痛风，湿热形成的因素还比较复杂，湿热的原因很多，湿热的表现也很多。但是，湿热症有一个特殊的表现是痛风。刚刚开始发作时，都是发作于下肢的脚跖趾关节，所以，痛风的病位在跖趾关节，我们就把它定在下焦。我们讲腰以下的部位为下焦，因为它发生在下肢，所以痛风的病位是在下焦，有下焦湿热这个症状的人，可以基本去找他有没有痛风。（下焦湿热的这个病人多合并有痛风发生）。

         这个下焦湿热又是怎么来的呢?怎么下焦就会有湿热呢?

       痛风它是个什么东西。它就是一个核酸代谢产物。中医说它是一个先天的疾病。控制我们的遗传信息，先天的部分是由肾与肝所主。先天不是说肾吗，怎么扯到肝来了呢?我们在《阴阳大论》时讲过，先天之气以肾为体，以肝为用。少阳相火，是中医肾的肾气具体发动的一个表现。我们已经讲过，并且很详细地讲过关于肾的问题。 

        作为少阳症的处方上来讲，柴妙饮合上白金丸治疗痛风这个疾病，大家可以去试试，我认为还是非常迅速见效的。早年我用这个方，治过很多的痛风患者。实际上，还有一种错误理论，他们常常把痛风当做风湿来治，用些羌活、荆芥、防风、麻黄抗风湿的药等等，大家注意去看，这些人会不会越治越重，这种人治疗痛风的效果好不好，用祛风湿的药，实际上并治不了痛风，有的专家实际上是认为痛风是痼疾，导致使用治疗风湿性疾病的药物。我们很少用这个治疗风湿性疾病的那些处方。什么麻黄加术汤，越婢汤，或者后世独活寄生汤等等，这些处方并不能治好痛风，我们用的其实是很少的。虽然有时治疗痛风也可以加一点通络的药桑枝，但只是很轻轻的来一点即可。

        二是关于少阳证的问题，其实很多痛风的患者由于他喜欢饮酒，合并高脂血症，大家知道酒精有个什么特点呢，酒精能够抑制雌激素的灭活，雌激素灭活障碍，又会加重脂肪代谢紊乱（喝酒的人易肥胖），加重它的尿酸代谢紊乱。这个雌激素灭活加重脂肪代谢的紊乱，就引发代谢综合征。雌激素灭活障碍，跟他饮酒很有关系，有一部分痛风的人他就喜欢饮酒，你看这种人，往往大腹便便，肚子很大了。他还有一个什么样的缺点呢?往往合并早泄，性功能障碍。性功能障碍的人，《伤寒论》讲：尺脉数、尺脉滑、尺脉长。尺脉数、滑、长的这种人，他和痛风和性功能障碍的关系，大家可以去体会，往往湿热下注，阳萎早泄。 所以，这个痛风在初步诊断的时候，就已能确定它为少阳经湿热下注。

       大家看痛风的人，他伴有口苦、舌苔厚腻、脉弦等等，往往伴有代谢综合征的脂肪肝，应该知道这个是中医的少阳证，有脂肪肝的人，他最典型的表现为肝区的疼痛，胁下的结实，这些都属于中医的少阳厥阴证，至少是在少阳或者厥阴经。所以，我们说“少阳湿热下注”是有原因的,早期的通风基本病位确定在少阳。

        那么少阳证怎么去治疗它呢?少阳湿热下注。第一，它在少阳，我们可以用小柴胡汤，他病在下焦，下焦有湿，可以用四妙散，这就组成了我们的处方柴妙饮。柴妙饮的基本组成是小柴胡汤合上四妙散，柴妙饮加上萆解的分清利浊，能促进尿酸湿浊的排泄，尿酸为人体代谢废物，下焦的相火。方里面还有车前子，能利湿补肾又养肝，大体上就是这么个思路。这是我们治疗痛风的第一个处方，首先我们把痛风定位在少阳证，这样定位在少阳证，那么用柴妙饮加、萆薢 车前子。

       我们还可以合上少阳的一个专药，是白金丸。白金丸就是白矾配郁金，这也是一个少阳证的处方。白矾在这里起什么作用呢？白矾能够促进痛风尿酸的排泄。过去农村生活很辛苦，没有很干净的饮用水，吃的水很脏，怎么办?加白矾，白矾往里一加就变澄清了，白矾有净化饮用水的作用。其实我们用白矾降尿酸，降高血脂症都有效，痛风就经常合并高血脂症。所以，我们在柴妙饮的基础上，合上白金丸，用的都是少阳症的处方。

      在这里还有一个什么样的问题呢? 还发现少阳毛细血管扩张等等，这些病人大部分人我们都能看到，非常的清楚。怎么知道他是个少阳，怎么知道他痛风？很简单，用望诊，来了一个病人，走进了你的诊室，进来第一眼会看到，这种人脸长得很方，就是个木型人；又鼻翼两侧颜色泛黄，已经到少阳证了。他不仅仅是体质偏木型，还明显表现为少阳证，他的皮肤很油，这些皮肤非常油的人，皮肤很油，那是少阳夹湿证。他的皮肤就是油光光的，这是一个少阳夹湿，再一看他的额头的前端没有毛发，有种特殊的掉头发，额头的前端是没有毛的，光亮光亮的，这个人有湿热下注了。湿热下注的人，就会导致他前额头掉头发。湿热下注，一定下焦有毛病；病人走进来时再腿瘸，一定是有痛风。

        这种望诊的看病方法就很简单。当病人进入你诊室的第一眼，你就知道他痛风了，他拖着个鞋。一个湿热下注，这些综合在一起，大部分可能是痛风。所以辨证很简单，我们看病辩证就那么几秒钟，从他走进诊室来的时候，看他一眼，证就已经出来了，当然你要有功夫，你还可以再摸脉，主要是摸他的尺脉，尺脉是不是浮滑长，然后你还可以再问他的症状，他告诉你一堆症状，实际上看病不需要这么复杂，这时候我们讲他早期是一个柴妙饮证。

        这个痛风日久，不仅再单纯是个少阳湿热下注的问题了。因为少阳病的特点，见肝之病，知肝传脾。少阳病的特点，往后传，它就会传到太阴经。出现太阳与太阴与少阳同病的情况，这种情况下出现脾阳虚的症状，这种脾阳虚的人，你再用小柴胡汤，柴妙饮已经不合适了，那个是急性期的表现，柴妙饮有针对性的。

       内分泌代谢·痛风六经分治

        本周学习内容依然渗透着气升水布、寒与温、内外一统等思想。吴老师也再次强调了仲景的寒热、虚实、标本、攻补，用起来是非常灵活的。临床用中药治疗痛风和糖尿病的经验较少。但经过吴老师的讲解，痛风的思路很清晰了。糖尿病方面首先明了其发展传变规律，再掌握经典药物和方剂。

        大家好，很高兴今天晚上和大家聚在一起，讨论关于痛风的话题。实际上这个对于我来说很困难。第一，我从来没有研究过痛风。第二，过去十年里，我都没有看内科杂病了。早期我是个中医内科大夫，看内科杂病。后来这十年，我到天津肿瘤医院专门从事肿瘤研究。由于挂号系统的原因，内科杂病的患者根本不可能挂上号，所以这10年，我没接触内科杂病。又缺少专门的研究，所以说我的水平是很有限的。但是，我希望把十多年前很简单、很肤浅的认识抛出来跟大家讨论，请大家批评和指正。

         一、西医的看法

        痛风是个代谢性疾病，主要是由于血尿酸增高后引起的。急性痛风早期主要是以关节的疼痛为典型表现。后来会形成痛风结石，尿酸盐结晶，可以沉淀在皮下，我们叫做痛风结石或者痛风结节。啥样子的呢?白色的点点样，像珍珠一样，或者就叫痛风珍珠。多发生在游离的、弧形的皮肤边缘，比如耳朵就容易发生痛风结石。我们其实还做过另外的一些研究。痛风晚期的病人关节都烂了，骨头都露出来了，骨头上破溃的关节就有很多痛风结石，白色或者黄色的痛风结节。有的严重的病人躺在上，双下肢都烂了，露出来都是骨头，可以看到好多结节。这就是临床的痛风结节或者痛风结石。在肾脏也可以沉淀，引起肾功能的改变。 

      从与胜非出，大概有三分之二到四分之三，还有一小部分从消化道排出，占四分之一到三分之一。

以上是西医的看法。那么中医怎么看呢?因为我不研究痛风，所以也不给大家系统讲 解痛风，为什么?因为如果要系统讲解，那就只能抄书啦，念书啦，那个没有意义，非真不传嘛，所以就只讲点自己的体会。

          二、中医的认识

        1少阳相火，湿热下注--(柴妙饮)痛风早期发作在下肢，跖趾关节，常常是大拇趾，其它趾头也可以有，这是它早期的症状。发作的前驱往往是过量饮食，尤其是饮食海鲜、酒精。大家知道，喜欢饮食酒精、海鲜的人，特点是舌苔厚腻。因为酒精、海鲜、肥肉等都是生痰、生湿、生热的。酒精可以生热，肉类、海鲜生湿。所以第一痛风可以由湿热引起。第二痛风是代谢综合症的一个表现，常常伴有高脂血症,像高血脂、高血压、脂肪肝等等。中医讲脂肪肝、高血脂是有痰湿的。湿当然由很多原因引起，我们这里不说原因，只说病理产物，它是有痰湿的。落实到痛风上，有个基本的认识，痛风早期是有湿热的。若单纯用湿热描述痛风，包含的东西还是比较复杂，因为湿热的原因很多，表现也很多。但痛风有一个特殊的表现，一旦发作都是发作于下肢(腰以下为下焦)，脚趾的趾蹼关节，所以我们认为(早期)痛风的病位在下焦。 

       下焦湿热如何而来?

        痛风实际上就是核酸代谢产物尿酸引起的炎症反应，中医认为是属于先天的部分，控制我们的遗传信息，那先天部分是哪个脏器所主?是肝与肾所主。先天不是属肾么?怎么和肝有关呢?我们在《阴阳大论》中说“先天之气以肾为体，以肝为用”，少阳相火是中医肾气聚集发动的一个表现，我们已经详细讲过肾与肝的问题。那么基本的思路可以确定:少阳相火，湿热下注。

        大家看，痛风的人伴有口苦，舌苔厚腻，脉弦等，往往伴有代谢综合征的脂肪肝，这个是中医的少阳证。脂肪肝的人往往表现肝区疼痛，胁下的不适，这些都是少阳厥阴证，至少是在少阳或者厥阴经，所以说少阳湿热下注是有原因的。

        少阳湿热下注如何治疗?第一在少阳，可以用小柴胡汤，病位在下焦，下焦有湿热可以用四妙散，处方柴妙饮就出来了。小柴胡汤合，四妙散加减构成的我们自己的处方柴妙饮:

       柴妙饮

        柴胡25g 黄芩9g 苍术9g 薏仁30g 淮牛膝9g盐黄柏6g 砂仁3g 炙甘草3g 萆薢9g 泽泻30g杜仲9g 郁金9g 远志6g

        方解:小柴胡汤合四妙散与封髓丹加减。

        主治:少阳湿热注于下焦，相火妄动引起的阴囊潮湿，尿白浊，早泄，阳痿等，兼证失眠，落发，腰酸，疲乏等。加减法:阳痿:蜈蚣3g 升麻30g 

        痛风小偏方：

        说到痛风，想必很多人都吃过它的苦头，因为它发作起来实在是让人痛不欲生。我有个亲戚，有次夜里 11点多了给我打电话，说自己的脚指头痛得厉害，连盖被子都压着痛。我问他详细原因时，他说:“也不知道怎么回事，晚上跟几个朋友一起吃夜宵，喝了几瓶啤酒，回来后刚躺床上休息一会儿，大脚趾就开始痛了。”我告诉他:"你这是痛风，得赶紧治。我教你个方法，明天去地里挖一些白茅根，再去剪一些小叶杨树的嫩枝，然后去药店买一点鳖甲粉。具体比例是，鲜白茅根 60克、小叶杨树嫩枝 30 克、鳖甲粉 20克。先把白茅根和小叶杨树枝洗干净，然后放在500毫升水中，熬上半小时，剩下差不多一半水的时候，把药汁倒出来，再加入500毫升水，熬成约一半左右。然后把两次熬好的药汁混到一块，喝的时候把鳖甲粉冲入其中，每天早晚各一次。这个方子治疗痛风效果非常好。我已经治过几十个人了，大部分喝一段时间后痛风就再也没有犯过。"我的亲戚照着我说的做了，痛风初期还闹腾过两三次，但是后来就再也没有犯了。 

       我选择的上面三味药，确切地说是两味野菜加一味补药，是试了很多种后，才精挑细选出来的。

        首先，白茅根很常见，路旁、山坡、草地上都有，而且不分地域，全国各地都有，但是它的作用却不像它的出身那样平常。中医认为，白茅根能够凉血止血、清热解毒。《本草正义》上说:“白茅根，寒凉而味甚甘，能清血分之热，而不伤干燥，又不粘腻，故凉血而不虑其积瘀"。凉血又不伤干燥、不粘腻，这不正是治痛风的好药吗!再看看小叶杨树的嫩枝，现代医学研究发现，它中间所含的杨芽脂，能促进微循环障碍后血流和微循环的恢复，并且使血液的“浓”、粘”、“凝”、“聚”性下降。另外，小叶杨树的嫩枝还具有抗炎镇痛作用，并且维持的时间比较长。鳖甲是甲鱼的背甲，具有滋阴清热、潜阳熄风、强筋健骨、软坚散结的功效，能够散淤血、消脾肿。这个方子是我这行医四十多年来最为得意的一个方子。现献出来，希望对广大患者有所帮助。 

                                      内分泌代谢·糖尿病笔记

         音频1: 讲糖尿病治疗的经典药物。

         补充一条，治疗糖尿病，石膏可以用来治疗糖尿病，白虎汤剂量可以搞得很大；黄连也能治疗糖尿病，剂量也可以搞得很大。这两个主药与其他药配伍就是了。比如说它的苦寒与苍术辛温去配，黄连是可以入阳明经的。

        最主要的就是我们讲的阴土阳土，阴土阳土已说很很清楚。少火生土，阴阳有别。君火生阳土，君火太过，导致了人体消谷善饥，这种人用黄连去清君火，这是用少阴心去治阳明胃；如果单纯的胃火用石膏去制火。这种君火太过的人常常会影响他的睡眠，你从少阴经去找，有黄连阿胶汤这些证。知道区别了吗? 我们说，一个糖尿病，用大剂量石膏也可以，用大剂量黄连也可以，当你把太阴、阳明论病，给搞清楚了，你就会知道，哦，原来是这样子的。包括它的区别你都会了。(貌似在回答问题)【黄连清少阴心火，石膏清胃火。君火太过，阳土热燥，消谷善饥，糖尿病】

       我们讲了茯苓配甘草，大剂量甘草的免疫抑制作用，来治疗一些自身免疫病，像类风湿性关节炎等等疾病。但是，在生殖系统该怎么办呢?生殖系统我们也做过一些研究，免疫性不孕我们用的是知柏地黄丸。大家知道知柏地黄丸这个处方有抑制免疫、调节免疫轴的特点。但是，由于生殖系统考虑到是相火的问题，我们用知柏地黄丸也有效果，也能够治疗免疫性不孕。 

       我们讲日晡所发潮热的时候，我们讲发热讲了三种热型：恶寒发热、寒热往来、但热不寒，它发热的原因是不一样的。阳明经的发热是由于持续的炎症导致持续的细胞因子分泌，导致了发热，发热的特点是下午加重。这个跟我们癌坏死因子吸收引起的发热没有关系。这个也是常见的。

        至于补中益气汤加石膏的问题，这个李东垣自己就有学说，白虎加人参汤是阳明经传太阴，因为《伤寒论》的传变规律。太阳传少阳，少阳传阳明，传入阳明后再传变，就分两种情况：寒化的话，先传太阴，先伤气，后伤阳，先传太阴经，再传少阴经，再传厥阴经，这是热病后期伤阳气的影响；可是如果是热化的话，从阳明经直接传入少阴经，然后传厥阴经。知道为什么吗?我们讲了标本法，标本法讲了太阴无阳证。太阴经只要出现了阳证，就是气虚生大热。为什么?因为太阴本湿标阴，从其本，没有阳证。这就和少阳无寒证一样。所以李东垣说的很清楚，补中益气汤就有加寒凉药的配伍，这个查原书都可以看得到的。

        你知道这个白虎加人参汤是治疗什么吗？《伤寒论》原书说了是治疗背上恶寒的。用白虎汤，背上恶寒的他就白虎加人参汤。这个加减跟附子汤是一样的，如果用真武汤背上有恶寒的它就加人参，我们给人参定出了部位，在平脉法里头讲过了。

        如果用白虎加人参汤证，你知道他最后的转归是什么吗? 它的发热去了以后，这种人的转归就是出现脾虚的症状。先伤太阴气分，然后再伤少阴之阳，就是先伤气，后伤阳，从太阴转少阴，就是三阴的寒化证。温病到后 

        音频02(重复了音频01的后半段)

       一般治糖尿病用养阴清热的药物较多，要么清胃火，要么清心火。石膏、黄连这是经典的配伍。从其他的渠道来治的就比较少，比如说，治少阳厥阴，对一些糖尿病也有效，尤其是合并胆囊炎胆结石的，你本来以为这是治疗他的胆囊炎胆结石，但吃完药血糖也下降了。所以，糖尿病不光是有心肾的问题，还有肝胆的问题也可以有效；还有脾胃的问题，那个白虎加苍术汤用得多了，所以从这三条轴都可以去考虑。

       不光是有热化的问题，还可以有寒化的问题。糖尿病的寒化一般都有夹饮，不夹饮就不容易导致他囗渴的症状。包括你用金匮肾气丸都是没有问题的。但是，如果你用左归、右归就有点问题了，他把三泻药去了。我说了，它的特点是“胃热－阴虚-气阴两虚一阴阳两虚”，最后表现为寒化。很多急性病的转归，它不论是寒化，还是热化，到最后它的病都表现为寒化，出现许多并发症，包括神经病变啊，营养不良啊，导致下肢的坏死啊，等等。

         寒化以后最大的一个特点，很多疾病都会出现伏阳。导致寒化的鉴别有非常大的困难，这恰是火神派最擅长的地方。第一个是对寒化的，他怎么去处理，怎么去用药。用药有好多方法。

        音频03 讲抑制腺体分泌的药

         我们给大家讲《伤寒论》的时候，讲过几个抑制腺体分泌的药物。我们举了几个最典型的例子，半夏、干姜、吴茱萸。糖尿病本身就伴有口渴，我们原则上对糖尿病的病人是不适宜用抑制腺体分泌的药物，用了会加重他口渴，因为糖尿病属于消渴病，这是第一个不能用半夏的原因。

         第二个，糖尿病一般是个胃火，是个实证，当然它也可以兼有阴虚，也可以是虚实错杂。很少有脾阳虚的。是不是没有?有，我们只是说它少。所以我们说多数情况下，糖尿病不伴有便溏。糖尿病的特点，你们去看，记不记得麻仁丸，那是糖尿病常用的一个方。小便数，大便就干，脾约。干姜抑制腺体分泌，拉不出屎来，你再给他吃，他怎么办?干姜治便溏啊，抑制腺体分泌。糖尿病人的特点就是便秘，还要让他抑制腺体分泌，促进他水分吸收，更拉不出屎来了。要不糖尿病人常常用麻仁丸呢。这是第二个不用干姜的原因。

      第三个原因，半夏有促进胃肠道蠕动的作用。起码学过半夏泻心汤吧，半夏泻心汤治那个痞呕利，那个痞就是消化道的蠕动功能减退。半夏促进消化道蠕动，促进消化。糖尿病的病人你还促进消化道蠕动，让他饿得快，血糖咋控制啊?饿得难受啊。干姜为什么能治疗便溏呢?理中丸，用干姜促进吸收啊，促进吸收不就升高血糖了。你看西医的二甲双胍为什么能抑制食物吸收。

           视频01      糖尿病的病机气升水布功能失常，治疗是取类比象法

         【知识点1】 气升水布理论在张锡钝治疗糖尿病中的应用。 张锡钝在治疗糖尿病（消渴）时，采用了气升水布的理论。他认为治疗消渴如同应对自然界的天干地燥，首先使用山药、生地、熟地等药物来补水；但仅仅补水不足以解决消渴问题，还需通过黄芪补气，使水化为气，即“气升则水布”。黄芪的作用就像夏天的太阳蒸腾水，使水上升至上焦；随后，加入知母或黄连，这些药物的作用类似于夏天水蒸气遇到冷空气后转化为雨水，从而解决了消渴问题。这个过程体现了中医的取类比象思维。

       【知识点2】 中医取类比象思维 ： 中医的取类比象是一种思维方法，通过物与物之间的比较来理解人体的生理、病理现象。在张锡钝治疗糖尿病的案例中，他通过模拟夏天的天干地燥和植物枯死的情景，将人体消渴与自然界的现象相类比，从而提出气升水布的治疗理论。这种取类比象的方法，如果是与自然界相类比，被称为天人互参，是中医传统思维的一部分。

      【知识点3】 中医学术思想的传承与发展 ： 从文本中可以看出，中医学术思想经历了不断的传承与发展。张锡钝在治疗糖尿病时运用的气升水布理论，是在前人学术思想的基础上发展起来的。李东垣提出的用药法象对张锡钝的理论有所影响，而张锡钝又将这一理论进一步发展，用于治疗消渴。这一过程体现了中医学术思想的传承与发展，以及医学一统的重要性。

       今天我给大家讲气升水布。我们看看张锡纯的论述。

       张锡纯治疗糖尿病，消渴口干，他常常用的几个药是什么呢?山药、黄芪、知母、或者黄连。他是怎么讲述的呢?他是认为治疗这个消渴，就像自然界天干地燥一样，要怎么办呢?缺水，我们首先要用山药补水，还可以加生地、熟地补水。但是要解决消渴的问题，水化为气，用黄芪。就像夏天的太阳，水化为气，用黄芪补气，气升水布，上到上焦，用一点知母或者黄连，就像我们夏天看到的水蒸气，受了一点冷空气的作用，它就转化为甘露，如倾盆大雨而下，就解决了我们的消渴。【补水生水：山药（生地）；气升水布：黄芪；化甘露除消渴：知母黄连】

        所以张锡纯他在用取类比象的方法，模拟我们夏天，我们夏天非常干燥，植物都要枯死了，怎么办?一个办法是往田里面灌水，但是地都开裂了，你能灌多少水?怎么办?水灌完之后，它又被蒸发了，这相当于用黄芪，使气升水布，水蒸气到了天上，形成我们的云彩；当它受到冷空气的刺激，就是用知母或者黄连，又化为倾盆大雨，即所谓的久旱逢甘霖，就解决了我们的干旱，在我们人身上就是解决了消渴。实际上，这是一个中医的取类比象的过程。不过是它在与自然界类比。我们的取类比象，如果是跟自然界相类比，我们叫天人互参。它还有物与物之间的比较，那就是属于我们李东垣法象药理中的取类比象法，所以从李东垣到张锡纯，这是有传承的。

       今天我给大家讲气升水布。

        我们看看张锡钝的论述。张锡钝治疗糖尿病，消渴口干，他常常用的几个药是什么呢？山药、黄芪、知母，或者是用黄连。他是怎么讲述的呢？他认为治疗这个消渴，就像自然界天干地燥一样。

        首先我们要用山药补水，还可以加生地、熟地补水。但是要解决消渴的问题。要让水化为气，还需要用黄芪（补气），就象夏天的太阳蒸腾水，使水化为气，所以用黄芪补气，气升则水布；气上升到上焦，再来一点知母或者黄连，就如同我们夏天的水蒸气，受到了冷空气的作用，它就转化为甘露，如倾盆大雨而下。那么，这就解决了我们的消渴囗干。张锡钝他就是在取类比象，模拟我们的夏天天干地燥，植物都要快枯死了，怎么办，一个是往田里灌水，但是，地都开裂了，你能灌多少水？又该怎么办？这些水灌完了之后，他又被蒸发了，可以用黄芪，使气升水布，上到了天上，形成云彩。云彩一受到冷空气的刺激，知母或者黄连，就会化为倾盆大雨，即所谓久旱逢甘露，就解决了我们人身上的口渴，也就是消渴。

        实际上，它是一个什么过程？它是一个中医的取类比象的过程。不过他是跟自然界相类比。我们的取类比象，如果是跟自然界相类比，叫它天人互参。它若是物与物之间的比较，那就是属于我们传统的取类比象的范畴，发展到了金元时代，李东垣提出用药法象，然后到了张锡钝这里，他治疗糖尿病消渴，消渴不仅是糖尿病，我们这里也不一定完完全全地就能把它对应起来。从中就可以看出我们的学术思想，看出中医学术思想的传承。所以，我们讲医学一统，古今一统。   

         视频02

       【知识点1】 糖尿病的经典治疗方法及药物及方剂

      【概述】 糖尿病的经典治疗方法包括使用特定的中药处方。例如葛根黄芩黄连汤，其中葛根生津止渴，黄连苦寒清热止渴，黄芩与黄连配伍构成经典的治疗糖尿病，降血糖的一个组合。若患者大便干燥，还可用泻心汤，由大黄、黄芩、黄连组成，它不仅治疗阳明气分的热，还治疗阳明腑实的热。另外，干姜黄芩黄连人参汤也是一个很有效的处方，干姜和人参治疗太阴脾虚，黄芩黄连治阳明胃热，适用于虚实错杂、寒热错杂的糖尿病。【糖尿病三个基础方：葛根芩连汤治疗在经；泻心汤治疗在腑、腑实；干姜黄芩黄连人参汤治的是胃热脾虚、虚实夹杂、寒热错杂的慢性糖尿病】

     【知识点2】 糖尿病的六经辩证与脏腑辩证 

     【概述】糖尿病的六经辩证中，少阳传阳明表示少阳的热太过会转到阳明。在脏腑辩证中，阳明胃热兼太阴脾虚是糖尿病的常见表现。治疗时，需要兼顾阳明胃热和太阴脾虚，例如使用黄连配干姜，石膏配人参等，这些经典配伍方法。这些配伍方法，充分体现了中医寒热、虚实、标本、攻补的灵活应用。

     【知识点3】 炎症的中医治疗方法

     【概述】炎症的中医治疗方法包括使用石膏、栀子等中药。石膏用于全身性的炎症反应，如大热、大渴、大汗、脉洪大等症状，常用的白虎汤治疗；对于局部的炎症反应，如心下痛、胃食管反流等，可以使用栀子豉汤治疗。若病人便溏，则使用栀子干姜汤。这些治疗方法也体现了阳明胃热合并太阴脾虚的配伍原则。 

         今天讲解糖尿病的一些经典治疗方法。有一些药物是治疗糖尿病非常经典的药物。我举一个例子:黄连，黄连有降血糖的作用，已做过很多研究。经典的处方:葛根黄芩黄连汤，就可以治疗糖尿病。

       1、葛根30、黄芩6、黄连6。

         葛根:生津止渴，能治疗消渴，擅长于治疗糖尿病，促进津液输布。

         黄连:苦寒清热止渴，治疗糖尿病的特异性药物，国际上做过很多研究。

         黄芩-木，黄连-火，木生火。这就构成了治疗糖尿病的一个经典配伍葛根黄芩黄连汤。如果伴有大便干燥，将葛根换成大黄。

       2、大黄3-15、黄芩6、黄连6

        一、泻心汤。葛根黄芩黄连汤治的是阳明在经，大黄黄芩黄连汤为阳明在腑。因为君火生阳土，大黄泻的是阳明戊土，泻戊土即为泻君火，君火即心火，所以取名为泻心，泻心就能治胃火，因胃火过盛导致消渴。这两个处方大家都很熟悉。

        围绕着黄连这味药，还有大家不太熟悉的处方。因为糖尿病的人不仅仅只有阳明胃热，还有兼太阴脾虚的情况，所以，糖尿病我们经常还要健脾。加入白术苍术人参这些健脾的药，都有降低血糖作用（白术促使血糖转化为蛋白，人参促进合成代谢，使糖元转化，苍术健脾除湿，脾多湿困）。

       但是，从治标上来讲，它是有阳明胃热，我们说“脾与胃，行其津液”。饮食入胃，经过小肠分清泌浊，脾胃内行津液，所以太阴阳明的它们之间关系很复杂，阳道实，我们用黄连泻心，泻心属于泻胃，我们说的心阳，俗称在君火。阴道虚，用干姜燥湿健脾促运化。也就是说，黄连配干姜，可以治疗有虚热的糖尿病。但是，注意干姜它的一个适应症：便溏。叫做“旧有微溏者”，也就是说，他大便应该平素就是便溏的，这才是使用干姜的一个指针。           我们有一个志愿者，它就是用这个办法来治疗糖尿病。

       这个治法有没有出处？有，就是干姜黄芩黄连人参汤。

      干姜和人参治疗太阴脾虚，黄岑黄连治阳明胃热，我们给你己经讲得很清楚。干姜黄芩黄连人参汤，大家可以试试用它去治疗糖尿病，这种虚实错杂，寒热错杂，非常有效。

       他这个血糖升高，从标上来讲，他是有热，要用黄芩黄连，为什么造成他血糖升高？因为脾不能为胃行其津液，不能使他正常的疏布。他有脾虚，用干姜，使得这处方标本兼治，张仲景的处方就是标本兼治。表现为标本兼治，常见的是合并有胆囊炎、胆结石。

       为了促进肝胆疾病快速缓解，这时加黄芩清少阳，就有其现实意义，因为它是少阳的热太过转到了阳明，我们已经说了，这是木生火的原因；六经辩证是少阳太过就转阳明，转阳明就是要用黄连，这就是我们讲的葛根芩连干姜汤、黄芩黄连人参汤；还有转阳明在腑要用大黄，那还有黄连的话，再用大黄，就是一个泻心汤的架子。同样的，若大便是稀的用干姜，用干姜大便一定是稀的，不想吃东西，默默不欲饮食，这是个少阳病的特点。

        有恶心，如果合并胆囊炎、胆结石的也可以用，加强疏肝的作用。没有热的柴胡四逆散，就是这些方等等。这个处方干姜人参黄芩黄连汤是治疗糖尿病的一个经典的处方，表现为寒热错杂。如果纯寒无热的，单有恶心用半夏，就是干姜半夏人参丸，干姜半夏治恶心，因为它没有热，就把黄芩黄连给去了。去了黄连黄芩，它不能治疗糖尿病，因为糖尿病消渴囗干是有阳明热的，用它治糖尿病特异性肯定不好，但这是我们的干姜人参黄芩黄连汤的出处，干姜人参黄芩黄连汤是个寒热错杂，标本兼治，用药也选得非常特殊；而干姜半夏人参丸治糖尿病不好，糖尿病总是要有寒热的。我只不过是通过干姜半夏人参丸来讲干姜人参黄芩黄连汤的来源，也是告诉大家这俩个处方有什么区别。干姜人参汤，干姜人参黄芩黄连汤，干姜半夏人参丸它们之间的关系就是把黄连换了而己，一个寒热错杂，一个纯粹的虚寒证。

       前面一个病友吃了麻黄附子细辛汤不见效，他恶心加半夏，便溏加干姜，所以是在麻黄附子细辛汤的基础上加干姜半夏，不就是加了干姜半夏人参丸？这里头便溏用干姜，同时它也会气虛，所以也要用人参。

       那你把麻黄附子细辛汤合上干姜半夏人参丸治疗过敏性鼻炎，就会有效，它为什么会有效呢？因为干姜半夏抑制腺体的分泌。过敏性鼻炎老打喷涕、流鼻涕，流水样的鼻涕，干姜半夏两个药就可以抑制腺体的分泌，从而减少鼻涕。麻黄附子细辛：麻黄可以发表，缓解鼻黏膜的肿胀；细辛宣通，缓解鼻塞，他吃了以后还流鼻涕，还伴有恶心、呕恶，加一点半夏，它便溏加干姜，两个处方一合并，这个就能治疗的是过敏性鼻炎。从这里，又讲到了治疗过敏性鼻炎。

       我己给给大家讲过了，这个过敏性鼻炎，它可以用麻黄附子细辛汤，麻黄收缩鼻粘膜的血管，缓解鼻粘膜肿胀所致鼻塞，细辛是个免疫抑制剂，有宣通作用，用了麻附细辛汤就有效。他还流清鼻涕，大量的流鼻涕怎么办呢？这个病人伴有恶心，加半夏，半夏加干姜，还有人参，就是半夏干姜人参丸，为什么要加半夏干姜，这两个药抑制腺体分泌腺体分泌。我们已经讲过很多次，它是用来解决流清鼻涕的问题。

        阳明胃热兼太阴脾虚，它的这个经典的配伍方法也很多。我们刚才讲了治糖尿病，用黄连配干姜；还可以用石膏（知母）配人参，可以石膏配人参白术，那就是白虎人参汤：石膏知母，配的是人参，也治糖尿病。

        从中大家可以看到，这个中医的寒热、虚实、标本、攻补，不是象我们院校教的那么死，那有寒就没有热，有攻就不能补，有补就不能攻。张仲景的处方，他所认识的是寒热、虚实、标本、攻补，他的临床治法是非常灵活的，而且也是非常有意思的。

        这里我们所说的黄连配干姜，石膏配人参，这都是我们经典的治疗糖尿病的方法，是阳明胃热兼太阴脾虚。如果不是糖尿病，是炎性疾病，是局部炎症反应的红肿热痛，炎症全身反应的大热、大渴、大汗、脉洪大。炎症的全身反应综合征，用石膏，就是白虎汤。炎证的红肿热痛为局部反应，我们用栀子，比如说栀子豉汤治疗是“心下痛”，这是局部炎症，食管反流，导致心下烧灼疼痛。再比如说外伤，疮疡，或者说是扭伤等等，栀子都有抗炎作用。但是，当你用栀子豉汤去配伍，去拮抗局部的炎证的时候，如果病人有便溏怎么办？“旧有微溏者，栀子干姜汤主之”。栀子干姜汤跟黄连干姜汤方好相似哦。不过一个治疗局部炎症反应，一个是治疗糖尿病，这些都是阳明胃热合并太阴脾虚的配伍方法。所以，你把张仲景的处方配伍思路搞清楚了，你就可以知道他的这些特殊的配伍。

       你比如说这个病人血糖高，可以用15一30g黄连，加上9g干姜，再加人参3一6g，根据情况，还可以加上黄芩6g，它就可以治疗糖尿病。当然了，我们治疗糖尿病的方法有很多，今天我们主要是给大家讲这个经方的配伍原则和它的精神实质。所以说大家不用去背方，只要是把他的核心思想给搞懂了，你怎么都能够知道，怎么去开这个药，何必去背它呢？谢谢大家！

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     【知识点1】 糖尿病的治疗思路 

     【概述】 糖尿病的治疗不仅局限于养阴清热的方法，通常涉及清胃火或清心火。但也可以从少阳厥阴、肝胆和脾胃等角度进行治疗。糖尿病的病理机制复杂，不仅有心肾问题，还可能涉及肝胆和脾胃。治疗时需考虑热化和寒化两种不同的情况。对于寒化型糖尿病，常伴随夹饮现象，并可能出现浮阳等复杂症状，需要采用特定的方法如火神派的治疗思路来处理。

    【知识点2】 黄连在糖尿病治疗中的应用 

    【概述】 黄连在治疗糖尿病时，有小剂量和大剂量的区别。小剂量黄连常用于消渴病中不见热象的患者，通过取类比象的原理，配合地黄和黄芪使用，可以缓解消渴症状。对于有明显热象的患者，大剂量黄连的使用也是可行的。黄连的使用还需注意患者的具体情况，如是否有热象、消化道刺激等。此外，黄连的服法（餐前或餐后）也会影响其效果，餐前小剂量黄连可以开胃，而餐后服用则失去这一作用。

      【知识点3】 甘草干姜汤和真武汤在糖尿病寒化治疗中的应用 

      【概述】 在糖尿病寒化的治疗中，甘草干姜汤和真武汤是常用的方剂。甘草干姜汤通过大剂量的甘草配合干姜，有助于处理寒化症状。真武汤中的芍药不仅可以利尿，还可以监制附子的副作用，养阴收敛，缓解虚阳症状。这些方剂在火神派的治疗思路中占有重要地位，对于处理糖尿病寒化及其并发症具有独特的效果。

     【知识点4】 黄连剂量的传统折算和现代应用 

     【概述】 黄连的剂量在传统中医文献中有不同的折算方法，如《温病条辨》中提到的一钱相当于传统的3克折算。在实际应用中，黄连的剂量会根据患者的具体病情和症状进行调整。例如，在少阴热化证中，黄连的剂量可以较大，甚至超过20克。而在阳明健胃时，黄连的剂量则较小，如半夏泻心汤中仅使用3克。这些剂量的调整反映了中医临床治疗的灵活性和个体化原则。

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        一般治糖尿病都是用养阴清热，这个办法用得多了，要么清胃火，要么清心火，石膏配黄连，就是一个比较经典的糖尿病药物配伍。而从其他的渠道来治的就比较少，你比如说从治少阳厥阴着手，对一些糖尿病也有效，尤其是合并胆囊炎、胆结石。你以为是治他的胆囊炎，胆结石，其实吃完药以后，发现他血糖也下降了。所以，糖尿病不光是心肾的问题，还有肝胆的问题，从肝胆去治疗也可以有效；还有脾胃的问题，那个白虎加苍术，用的多了。从这三条主轴上可以去分析与治疗。

             治疗糖尿病三条轴：            第一：太阳和少阴，寒热轴；            第二：少阳和厥阴，风火轴；            第三：太阴和阳明，燥湿轴。

       它不光是有热化的问题，还可以有寒化的问题。

       谈到糖尿病的寒化，它一般都夹饮。因为它不夹饮的话，就不会导致他囗渴的症状出现，这包括你用金匮肾气丸都是没有问题的。但是，如果你要用左归、右归，这就有点问题了。

         糖尿病的特点是胃热阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，最后表现为寒化夹饮         出现神经病变，营养不良导致的下肢坏死等等         寒化之后，很多疾病都会出现伏阳，导致寒化鉴别困难         寒化处方：一个甘草干姜汤    一个是真武汤  

      总的来说，【糖尿病的特点是胃热阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，最后表现为寒化夹饮】。这个很多，这个急性病的专柜，实际上，它不是寒化，就是一个热化，但这个病的最后，都表现为寒化，寒化后出现了好多的并发症，包括【出现神经病变，营养不良导致的下肢坏死等等】。

       在寒化以后，一个最大的特点，就是【寒化之后，很多疾病都会出现伏阳，导致寒化鉴别困难】，这是火神派最擅长的治疗的地方。          

      第一个是对寒化后，火神派怎么去处理与用药？我们用药有很多：【寒化处方：一个甘草干姜汤，（它为什么叫甘草干姜汤？因为它用大剂量的甘草）；还有一个真武汤】，真武汤里头的芍药，（它既可以利尿，又可以监制附子的温阳作用）你们知道它可以利尿吗？你知不知道芍药可以监制附子的副作用？这个芍药的这个养阴收敛，可以监制附子温阳之后出现的这个浮阳的症状。还有车前子、丹皮、泽泻等等。什么砂仁、什么狂暴？什么冬菇、牡蛎，等潜阳丹，潜阳封髓丹、全真益气汤等等方剂，火神派它都有一套办法来处理。如果你对这个温药擅长，这个火神派来处理，就是这个少阴寒化症，如果你能够把《伤寒论》全部贯通，会有很多办法来来处理这种情况。还有五味子，这些都可以是让你对温药的使用，左右逢源。

      黄连治疗糖尿病有小剂量与大剂量的区别，小剂量我们前面讲这个取类比象的时候已经说过了，用取类比象的思想，先用地黄补点水，然后用黄芪把它升上去，升上去以后再用一点黄连，然后就象雨一样降下来，使它消渴得到缓解。我们用地黄配黄芪，再加一点点黄连，在解释这个配伍的时候，使用了取类比象的理论，说明了取类比象在中医思维中的重要应用。当然也说出取类比象的优点和缺点。

       小剂量黄连，不见热象。        取类比象：气升水布，火降水下。        消渴见热象，黄连大剂量使用，苍术、黄芪、枸杞子等拮抗黄连苦寒

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       就是说用小剂量的黄连，这种人呢，他在消渴病中是不见热象的，很多人的消渴病是没有热象的。这个时候用黄连也没有问题；如果说这个病人有热象的时候，那么黄连用大剂量的使用也没有问题。用黄连是教大家，在使用它，在治疗中的时候，我常用的办法是用苍术和黄芪，也是跟这个办法很相似，用苍术和黄芪来监制黄连的这个苦寒的问题，还可以加枸杞子来监制黄连的这个苦寒。为什么我不太喜欢用干姜呢？是因为这病人是一个明显的有热象的患者，这种情况再使用干姜来监制黄连的苦寒，相对来说我用的不是太多。如果这个病人完全不见热像的时候，在用到黄连的时候剂量并不大，就是因为这种寒化的病人用了大剂量黄连以后，容易抑制他的消化道蠕动功能。

       还有一个呢，就是关于黄连的服法，在餐前和餐后是不同的，餐前小剂量的黄连服用是来开胃的，这个用黄连开胃，需要餐前服，来使用它。在餐后的时候服用，它就失去了这个作用，所以用黄连健胃的时候，一定要注意它这个餐前和餐后的不同剂量，对胃都有影响。

      《温病条辨》，太阴湿温，不饥不食，半苓汤，黄连一钱。        半夏泻心汤：黄连一两。       黄连阿胶汤：黄连四两。

      如果按照传统的折算方法，餐前只用3 g，再看《温病条辨》，它治这个太阴湿温，它说“不饥不食”。不饥就是不想吃东西，不饿，要开胃用半苓汤，仅用了一钱，一钱是多少呢？传统的折算就是3克。搞清楚没有这个区别，实际上我们讲黄连法的时候，这个问题已经讲过了，我这里是再重复。这里的黄连法，谈到这个问题，我现在再补充一下这个问题。半夏泻心汤的黄连用的是一两。这个黄连阿胶汤黄连都是四两。在少阴热化证里面的剂量是大的。如果你用的最传统的测算方法是一两是13克，不同测算方法有很多。你还可以剂量用得比它更大。我们的这个黄连阿胶汤的黄连，是可以用一日三服，按照《伤寒论》的说法，还可以顿服，祛痰安眠的作用，它的剂量是大的，如果明显有这个少阴热化证的这个症状的时候，甚至可以用得更大，超过20克。但是呢？当我们在这个阳明，要取它健胃的作用，它的剂量是小的，半夏泻心汤只有3克。 

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      【知识点1】 糖尿病的药物选择 

     【概述】 在糖尿病的治疗中，药物选择需谨慎。例如，半夏、干姜和吴茱萸这类能够抑制腺体分泌的药物，原则上不宜使用，因为糖尿病为消渴病，患者常伴有口渴的症状，使用这些药物后往往加重口渴。半夏和干姜还可能影响到糖尿病患者的消化功能和大便情况。然而，也存在特殊情况，需要灵活用药，但总体方针需明确。

    【知识点2】 糖尿病的病理变化 

     【概述】 糖尿病在中医认识中，常被描述为“有胃火”，可能会虚实错杂。但脾阳虚却很较少见。其病理变化特点：由胃火转化为阴虚火旺，再转为气阴两虚，最后可能变为阴阳两虚。这种变化规律在糖尿病的不同阶段，不同患者中很常见。

    【知识点3】 《伤寒论》方剂在糖尿病治疗中的具体应用的选择

    【概述】 《伤寒论》中的方剂如麻仁丸、半夏泻心汤、理中丸等，在糖尿病的治疗中有一定的应用。例如，麻仁丸常用于糖尿病患者因小便少而大便干的情况。半夏泻心汤可促进消化道蠕动，但糖尿病患者需控制饮食，因此需谨慎使用。理中丸可促进吸收，升高血糖，因此一般也不用于糖尿病患者，除非有特殊体质或情况。同时，《伤寒论》中的其他方剂如小柴胡汤、四逆散等，也可根据糖尿病患者的具体症状进行加减应用。

     【知识点4】 中西汇通思想在糖尿病治疗中的应用 

     【概述】 在糖尿病的治疗中，需要有中西汇通的思想。既要掌握中医的理论和方剂，也要了解西医的病理生理和治疗方法。这样才能在治疗中融汇贯通，提高治疗效果。同时，也要强调灵活用药，根据患者的具体情况进行个性化治疗。

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       我们给大家讲《伤寒论》的时候，反复讲过抑制腺体分泌的几个药物。我们举了几个最典型的药物：半夏、干姜、吴茱萸，这三个药。糖尿病本身就伴有口渴，对于糖尿病患者，从原则上讲，是不能用抑制腺体分泌的药。你用了抑制腺体分泌的药物，会加重他的口渴症状，因为糖尿病又叫消渴病，这是第一个不能用半夏的原因。

       第二个原因：糖尿病一般被认为是有胃火，胃火多是个实症，当然它也可以兼有阴虚，或者说它虚实错杂，很少有单纯脾阳虚的。是不是绝对没有？也不是，只是较少见啊。所以，在多数情况下，糖尿病它多不伴有便溏症状，这是糖尿病的一个特点。有个方叫麻仁丸，那是糖尿病常用的一个方，因为它通大便。糖尿病小便数，大便就干，中医叫脾约，那个干姜有抑制腺体分泌的特点，患者都拉不出屎来了，还给他吃干姜，他怎么办？干姜治疗便溏，抑制腺体分泌，这显然是不对证的。糖尿病多伴有便秘的这一个特点，你还让它去抑制腺体分泌，促进水分吸收，这不是填乱吗！他本来就拉不出屎来，要不他糖尿病人为什么常用麻仁丸呢。这是第二个不用干姜的原因。

      第三个原因。半夏有一个促进胃肠道蠕动的作用。半夏泻心汤治疗痞呕利吧，这个痞，就是指消化道的蠕动功能减退，半夏能促进消化道的蠕动，就是说能促进它的消化功能。糖尿病的病人要控制饮食，你还用半夏促进消化，促进胃肠蠕动，让他饿得更快。他本来每天吃一碗饭能顶饥饿一整天，那你让他每天吃五碗饭，这血糖还咋控制啊？这病人都饿成那样了，他很难受啊？这是糖尿病不用半夏的又一个原因。

       再说干姜，那个干姜为什么它能够治疗便溏，治疗拉肚子，你看理中丸，别的不讲，就说理中丸，它就能够促进消化吸收，能够升高血糖。你用干姜让消化吸收更快、更多，营养更多，他这个血糖就更加升高啊。西医治疗糖尿病用的二甲双胍，它就是抑制胃肠蠕动，减少吸收，降低血糖。所以中医治疗糖尿病一般也不用干姜。也不是绝对不用，就是说糖尿病病人有个别也会合并脾虚的，还有个柴胡桂枝干姜汤。我们只是在说一般来讲，他不会出现这个脾阳虚的症状，我们说的是一般，总有比较特殊的病人，有特殊的体质，有特殊的原因嘛。

       比如，糖尿病的病人本身，你天天给他吃黄连，一天30g，吃他个半年时间，他也会脾阳虚了，他是个人嘛。所以，偶尔也有用理中丸，用到干姜的时候。但是呢，在糖尿病的治疗中，干姜又常被用来拮抗黄连的苦寒。我们说黄连也能够促进腺体的分泌，就是用苦味开胃。我们的脾胃病学中，黄连能够促进腺体的分泌，缓解口干的这些症状；可是，当黄连大剂量使用的时候，它又常常败胃，因大剂量苦寒药，抑制胃肠道的蠕动。黄连小剂量促进腺体分泌，是有助于改善糖尿病人囗渴的症状的，它本身还有降血糖的作用。但是，如果病人大剂量用黄连，却抑制了胃肠蠕动，病人常感到痞胀，很难受，很不舒服，这时要用干姜给他拮抗一下。干姜拮抗黄连的苦寒，促进胃肠蠕动。大剂量黄连搭配少量的干姜，病人才不会难受。

       干姜拮抗黄连，可以随时给你举个例子：干姜黄芩黄连人参汤、栀子干姜汤，就是寒温并用，干姜配黄连，干姜配栀子，寒温一统。

       再来说《伤寒论》小柴胡汤，讲了一条，“口渴者，去半夏加人参、天花粉”，加人参来降血糖，还能治疗口干，这是白虎加人参汤的用法。那白虎加人参汤，怎么就不去加黄芩呢？因白虎加人参汤治的是大热、大渴、大汗，脉洪大的阳明气虚。那为什么它不加黄芪呢？因人参补津液，能治疗糖尿病的口渴。

        所以说是白虎加人参汤，加的是人参，而不是加黄芪；口渴要人参重用，然后再加天花粉。还告诉你要去半夏，不能用半夏，他指的是糖尿病的病人，经常合并了胆囊炎、胆结石。除了合并便秘，这个糖尿病的病人，往往小便数，大便坚，还合并有胆囊炎、胆结石。这种情况，有糖尿病的病人很常见。

        胆囊炎、胆结石的病人，合并糖尿病，最常见的一证是小柴胡汤去半夏，加人参天花粉，很少有能用到柴胡桂枝干姜汤的。少，不是没有。但是，我是告诉你它很少见，因为有糖尿病的病人，它脾阳虚的人很少见。

      它往往是个什么样的传变呢？它首先是个阳明胃火，胃火日久变成了阴虚火旺，阴虚火旺日久又变成了气阴两虚，气阴两虚再变成阴阳两虚证，最后就是一个金匮肾气丸证。这是糖尿病最常见的一个变化规律。当然有一部分人合并胆囊炎、胆结石，所以才用小柴胡汤去半夏加人参天花粉；也不见得就一定是要用这个方，因为它发展到后来，往往会大便不好解了，这个是很明显的，它是个用四逆散证。四逆散也能治疗口渴，它也可以用来治疗糖尿病。这就是合并了胆道疾病的糖尿病。因为四逆散有枳实、芍药，能够通大便，因为糖尿病的特点就是兼有大便秘。这些就是说，《伤寒论》讲的治疗糖尿病的方，讲得非常的多了，就是你们学得一塌糊涂，这是第一。第二个，只有把知识给连起来，你学的所有《伤寒论》的东西需贯通，把知识打通，必须打通，古今一统。你先把这个伤寒、六经给打通，落实到每个病上去。别再看古今一统了，这个中西汇通还是要有这个思想，你其码要有个中西汇通的思想，大的方向错不了啊。其码你的治疗是中规中矩的，开出的方能够治之十之七八，当然更多的，需要你深入的去研究中医，也需要提高你西医的水平。但是，还是要学的更加融会贯通。

       当然了，也不要把半夏看成洪水猛兽，我们说原则上不要用。其实《伤寒论》还有个竹叶石膏汤，麦门冬汤，它里头也有半夏嘛。但是，我们原则上，尽量少用半夏。对糖尿病，就是说还是得要这个灵活用药啊，但是总的方针摆在那里。这样对你这个开方是有指导作用的。所以大家要想真正的把内科学，学到相当的水平，真正的去打通自己的知识，我们强调就是通读《伤寒》三书。就是《伤寒杂病论研究》，《重订伤寒杂病论》、《伤寒汇通》，这三本书是基础，把这三本书学好，融汇贯通，完全打通。你就会有很多种办法。  

        这个糖尿病到了厥阴，可不可以到厥阴呢？除了在少阴你用金匮肾气丸，那真武汤也治糖尿病啊，到后来他合并糖尿病肾病，效果也好啊。还有到厥阴的用乌梅丸，所以我们经常用什么用橘核乌梅丸，用那个荔枝核就能降血糖，为什么用荔枝核？它走厥阴啊，它跟乌梅丸是一个套路出来的。所以，还是要回去思考。

      比如说乌梅丸为什么用花椒，不用这个吴萸呢？因花椒可以促进腺体分泌。花椒促进腺体分泌，四川的火锅都有花椒，花椒一吃，马上流口水。因为花椒能促进腺体分泌。那荔枝核还能降血糖，能促进腺体分泌，吴茱萸就不行，所以到了厥阴经，我们一般不用吴茱萸。糖尿病到厥阴经一般都不用吴茱萸，因为吴茱萸是一个典型的抑制腺体分泌。因为它治头痛，口吐清涎、流口水，头痛这些。都是因为它抑制腺体分泌，它治五更泄，等等。你都选不到它上去。不是有个吴茱萸汤吗？不是治头痛，伴流口水的嘛，流清涎的嘛。所以还是要把这个知识点给打通。你这个流口水，理中丸也有，那干姜抑制腺体分泌：“大病嗟后，洗却不了了”，都要注意哪些药在这个治疗的时候，要注意一下啊。还是要回到《伤寒论》，伤寒杂病的研究，《重订伤寒杂病论》和《伤寒汇通》，真正的把它学通、学懂，融会贯通，反映到你的临床上去，谢谢大家。

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